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IL TUO ORDINE È CONFERMATO, MA...

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CONSENSO INFORMATO AL SERVIZIO DI MEDICO “MASSIMA PERSONALIZZAIZONE FISICA E AL PREVENTIVO

DICHIARA:

  • di avere ricevuto, dopo primo contatto e valutazione fisioterapica, dal fisioterapista informazioni chiare, comprensibili ed esaurienti sul trattamento riabilitativo proposto attraverso i colloqui intercorsi e sugli eventuali effetti collaterali che ne possono derivare (es. aumento della sintomatologia algica, comparsa di algie in zone diverse da quella trattata, vertigini, nausea), nonché il preventivo di massima per il trattamento proposto;

  • di essere consapevole dei rischi e/o delle complicazioni che possono derivare dall’intervento;

  • di essere consapevole che senza la sua giusta attenzione alle regole comportamentali e agli esercizi indicati dal fisioterapista, la terapia può non produrre gli effetti desiderati;

  • di aver pienamente compreso quanto mi è stato verbalmente detto relativamente al trattamento fisioterapico proposto, e quindi di non avere ulteriori domande da porre al professionista;

  • di accettare liberamente, spontaneamente e in piena coscienza il trattamento proposto;

  • di accettare il preventivo di massima per la prestazione concordata;

  • di aver avuto il tempo sufficiente per decidere;

  • di essere consapevole sull’impossibilità a procedere nel trattamento fisioterapico in caso di mancata sottoscrizione del presente consenso;

  • di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento prima dell’inizio del trattamento;

  • di non avere altre osservazioni.

    PERTANTO dichiara di prestare il proprio consenso al servizio e al preventivo a me proposto oralmente ed in forma scritta

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo 79/2016 E Consenso al trattamento dei dati personali e sensibili
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo (UE) 2016/679 (di seguito GDPR) e in relazione ai dati personali di cui lo studio entrerà nella disponibilità con l’affidamento della Sua pratica, Le comunichiamo quanto segue:

Titolare del trattamento e responsabile della protezione dei dati personali

Il Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Dott. Massima Filippi, via tre ponti, 7 – 35136 Padova. P.IVA 03865340248

Finalità del trattamento dei dati

Il trattamento è finalizzato alla corretta e completa esecuzione dell’incarico professionale di natura sanitaria ricevuto. I suoi dati saranno trattati anche al fine di: adempiere agli obblighi previsti in ambito fiscale e contabile; rispettare gli obblighi incombenti sul professionista e previsti dalla normativa vigente. I dati personali potranno essere trattati a mezzo sia di archivi cartacei che informatici (ivi compresi dispositivi portatili) e trattati con modalità strettamente necessarie a far fronte alle finalità sopra indicate. I dati cartacei, compresa l‘eventuale documentazione sanitaria, è custodita presso la sede dello Studio

Base giuridica del trattamento

Lo studio del professionista tratta i Suoi dati personali lecitamente, laddove il trattamento:
– sia necessario all’esecuzione del contratto e per adempiere un obbligo legale incombente sul professionista;
– sia basato sul consenso espresso (p.e. newsletter, invio documentazione con posta elettronica etc.). Conseguenze della mancata comunicazione dei dati personali
Con riguardo ai dati personali relativi all’esecuzione del contratto di cui Lei è parte o relativi all’adempimento ad un obbligo normativo (ad esempio gli adempimenti legati alla tenuta delle scritture contabili e fiscali), il mancato conferimento dei dati personali comporta l’impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto, nei limiti in cui tali dati sono necessari all’esecuzione dello stesso. Per quanto riguarda i dati che non siamo obbligati a conoscere, il loro mancato ottenimento sarà da noi valutato di volta in volta, e determinerà le conseguenti decisioni, rapportate all’importanza per la nostra organizzazione dei dati richiesti e non conferiti. Conservazione dei dati
I Suoi dati personali, oggetto di trattamento per le finalità sopra indicate, saranno conservati per il periodo di durata del contratto e, successivamente, per il tempo in cui il professionista sia soggetto a obblighi di conservazione per finalità fiscali o per altre finalità, previsti, da norme di legge o regolamento.
Comunicazione dei dati
I Suoi dati personali potranno essere comunicati a:
1. consulenti e commercialisti che eroghino prestazioni funzionali ai fini sopra indicati;
2. istituti bancari e assicurativi che eroghino prestazioni funzionali ai fini sopra indicati;
3. soggetti che elaborano i dati in esecuzione di specifici obblighi di legge;
4. Autorità giudiziarie o amministrative, per l’adempimento degli obblighi di legge.
Profilazione e Diffusione dei dati
I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione né ad alcun processo decisionale interamente automatizzato, ivi compresa la profilazione.
Diritti dell’interessato
Tra i diritti a Lei riconosciuti dal GDPR rientrano quelli di:
1) chiedere al professionista l’accesso ai Suoi dati personali ed alle informazioni relative agli stessi; la rettifica/ integrazione dei dati; la cancellazione dei dati personali che La riguardano, secondo quanto disposto dall‘art 17, paragrafi 1 e 3 del GDPR; la limitazione del trattamento dei Suoi dati personali (al ricorrere di una delle ipotesi indicate nell’art. 18, paragrafo 1 del GDPR);
2) opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei Suoi dati personali al ricorrere di situazioni particolari che La riguardano;
3) revocare il consenso in qualsiasi momento, limitatamente alle ipotesi in cui il trattamento sia basato sul Suo consenso per una o più specifiche finalità e riguardi dati personali comuni (ad esempio data e luogo di nascita o

luogo di residenza), oppure particolari categorie di dati (ad esempio dati che rivelano la Sua origine razziale, le Sue opinioni politiche, le Sue convinzioni religiose, lo stato di salute o la vita sessuale). Il trattamento basato sul consenso ed effettuato antecedentemente alla revoca dello stesso conserva, comunque, la sua liceità;
4) proporre reclamo a un’autorità di controllo

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (ART. 7 GDPR)

Al Fisioterapista Dott. MASSIMO FILIPPI, il sottoscritto (vedi dati SOTTO):

Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e 13 del GDPR dichiara di essere stato informato/a con consegna di apposito modulo in merito a:

  1. le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali e sensibili, così come definiti negli artt. 4, par. 1. n. 1 GDPR, ovvero nello specifico i “dati personali idonei a rivelare lo stato di salute”, connesse con le attività di valutazione fisioterapica, prevenzione, cura e riabilitazione, svolte dal fisioterapista a tutela della salute;

  2. i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali e sensibili possono essere comunicati.

  3. i diritti esercitabili dal paziente nei confronti del titolare sui propri dati personali e sensibili sulla base degli artt. 16 e ss. GDPR;

  4. il nome del fisioterapista che sarà titolare del trattamento dei dati personali nonché l’indirizzo del relativo studio professionale;

  5. a necessità di fornire i dati richiesti per poter ottenere l’erogazione delle prestazioni.


    Esprime quindi il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, esclusivamente a fini dell’esecuzione della prestazione professionale al Dott Massimo Filippi e ai suoi collaboratori e consulenti.